drukuj drukuj

Sygnalista

Przed wypełnieniem formularza proszę zapoznać się z Dyrektywą w sprawie ochrony osób zgłaszających naruszenia prawa Unii oraz Zarządzeniem Starosty nr 187.2021 ws. wdrożenia procedury zgłaszania nieprawidłowości oraz ochrony Sygnalistów, które znajdują się poniżej.


Formularz zgłoszenia nieprawidłowości w Starostwie Powiatowym we Wschowie – formularz elektroniczny

  • Dotyczy zgłoszenia jawnego i poufnego
  • Dotyczy zgłoszenia jawnego i poufnego
  • Dotyczy zgłoszenia jawnego i poufnego
  • Opisz szczegółowo swoje ustalenia, podejrzenia oraz okoliczności ich zajścia zgodnie z wiedzą, którą posiadasz. Z poniższej listy wybierz elementy, które najlepiej pasują do sytuacji, którą chcesz opisać:  Podaj datę i miejsce zaistnienia nieprawidłowości lub datę i miejsce pozyskania informacji o nieprawidłowościach. Kiedy to się zaczęło? Czy trwa nadal?  Opisz sytuację lub okoliczności, które doprowadziły lub mogą doprowadzić do wystąpienia nieprawidłowości.  Jakie zachowanie/działania/zaniechania lub obejście przepisów prawa chcesz zgłosić?  Podaj dane osób, które dopuściły się nieprawidłowości, których dotyczy zgłoszenie (imiona, nazwiska, stanowiska, miejsca pracy).  Podaj dane osób, które mogły stać się ofiarami nieprawidłowości.  Czy powiadomiłeś już kogoś o tej sprawie? Napisz kto to był (np. osoby w urzędzie, media, inne organy i instytucje zewnętrzne).  Czy istnieją relacje pomiędzy wskazanymi powyżej osobami?  Jakie skutki spowodowały lub mogą spowodować opisane przez Ciebie nieprawidłowości?
  • Wskaż i dołącz posiadane dowody, potwierdzające opisywany stan oraz wskaż świadków.
  •  

  1. Informacja dla zgłaszającego (Sygnalisty):
    Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, kto dokonuje zgłoszenia lub ujawnienia
    publicznego w postaci nieprawdziwych informacji podlega grzywnie, karze ograniczenia
    wolności albo pozbawienia wolności do lat 3.
  2. Oświadczenie osoby dokonującej zgłoszenia:
    Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia nieprawidłowości:
    1) działam w dobrej wierze,
    2) posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty są
    prawdziwe,
    3) nie dokonuję ujawnienia w celu osiągnięcia korzyści,
    4) ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniłem
    wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia,
    5) znana jest mi obowiązująca w Starostwie Powiatowym we Wschowie procedura
    zgłaszania przypadków nieprawidłowości oraz ochrony osób dokonujących zgłoszeń
    (Sygnalistów).

……………………………………………………………………..……..
(Data i czytelny podpis osoby dokonującej zgłoszenia, nie dotyczy zgłoszenia w formie anonimu)