Przed wypełnieniem formularza proszę zapoznać się z Dyrektywą w sprawie ochrony osób zgłaszających naruszenia prawa Unii oraz Zarządzeniem Starosty nr 187.2021 ws. wdrożenia procedury zgłaszania nieprawidłowości oraz ochrony Sygnalistów, które znajdują się poniżej.

Formularz zgłoszenia nieprawidłowości w Starostwie Powiatowym we Wschowie – formularz elektroniczny

3. Informacja dla zgłaszającego (Sygnalisty):
   Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, kto dokonuje zgłoszenia lub ujawnienia
   publicznego w postaci nieprawdziwych informacji podlega grzywnie, karze ograniczenia
   wolności albo pozbawienia wolności do lat 3.
4. Oświadczenie osoby dokonującej zgłoszenia:
   Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia nieprawidłowości:
   1) działam w dobrej wierze,
   2) posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty są
   prawdziwe,
   3) nie dokonuję ujawnienia w celu osiągnięcia korzyści,
   4) ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniłem
   wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia,
   5) znana jest mi obowiązująca w Starostwie Powiatowym we Wschowie procedura
   zgłaszania przypadków nieprawidłowości oraz ochrony osób dokonujących zgłoszeń
   (Sygnalistów).

……………………………………………………………………..……..
(Data i czytelny podpis osoby dokonującej zgłoszenia, nie dotyczy zgłoszenia w formie anonimu)